Daftar sebagai responden

Isi data Anda dan si kecil. Kolom bertanda "tidak wajib" boleh dikosongkan.

Data Orang Tua

Nama (boleh inisial)

Hubungan dengan anak

Nomor HP / WhatsApp (tidak wajib)

Pendidikan terakhir (tidak wajib)

Pekerjaan (tidak wajib)

Kecamatan (tidak wajib)

Alamat (tidak wajib)

Nama anak (inisial)

Tanggal lahir anak

Untuk anak usia 12–24 bulan.

Jenis kelamin anak

Laki-laki Perempuan

Kondisi saat lahir (tidak wajib)

Jenis persalinan (tidak wajib)

Berat lahir (gram, tidak wajib)

Panjang lahir (cm, tidak wajib)

Lingkar kepala saat lahir (cm, tidak wajib)

Usia kehamilan saat lahir (minggu, tidak wajib)

Kata sandi

Ulangi kata sandi

Data Anda hanya digunakan untuk keperluan penelitian.